Klasifikasi mioma uteri

Mioma Uteri (Leiomyoma)

Leiomyoma / mioma uteri adalah neoplasma otot polos jinak yang muncul dari lapisan myometrium uterus. Mioma uteri terdiri dari kolagen-kolagen yang membentuk konsistensi fibroid. Insidennya pada wanita sekitar 20 – 25%. Kebanyakan mioma ini berbentuk bulat atau bundar, warnanya putih seperti buah pear, padat, dan bagian terluarnya dibungkus oleh lapisan jaringan ikat tipis, sehingga batasnya tegas dengan jaringan myometrium di sekitarnya. Secara histologi, ia terdiri dari sel-sel otot polos berbentuk lonjong yang berkumpul dalam suatu ikatan yang berputar-putar dan bersilang-silang satu sama lain. 

Patogenesis

Mioma uteri sebenarnya berasal dari sebuah sel miosit progenitor tunggal. Mutasi primer yang menginisiasi pembentukan tumor masih belum diketahui, namun 40% dari mioma uteri ini teridentifikasi mengalami defek kariotipe, seperti di kromosom 6, 7, 12 dan 14.

Selain itu, mioma uteri adalah tumor yang sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Oleh sebab itu, ia tumbuh selama tahun-tahun reproduksi, dan setelah menopause tumor ini mengecil dan insidennya juga lebih rendah. Mioma uteri ini membentuk lingkungan yang hiperestrogen, dimana estrogen diperlukan untuk pertumbuhannya. Perbedaannya dengan sel miosit normal antara lain: Pertama, mioma uteri ini memiliki densitas reseptor estrogen yang lebih hebat sehingga ikatan estradiol juga akan lebih besar. Kedua, tumor ini mengonversikan sedikit estrogen menjadi estrone yang lemah. Dan yang ketiga, mioma uteri memiliki kadar sitokrom P450 aromatase yang lebih tinggi dibandingkan miosit normal. Sitokrom ini mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen. Dengan kata lain, apa saja kondisi yang berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen, maka ia akan mendorong pertumbuhan mioma uteri.

Beberapa kondisi yang berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen misalnya saja pada tahun-tahun peningkatan paparan estrogen saat awal menarche dan saat meningkatnya BMI (Body mass index). Wanita yang obese memproduksi lebih banyak estrogen dari peningkatan konversi adiposa dari androgen menjadi estrogen, dan akibat menurunnya produksi sex-hormone binding globulin di hepar.

Berbeda dengan estrogen, progesteron dapat melakukan dua hal, yakni menghambat dan menstimulasi pertumbuhan mioma uteri. Beberapa penelitian menunjukkan, insiden perkembangan mioma uteri lebih rendah dengan pemberian medroxyprogesteron. Mioma uteri juga mengecil jika diberikan hormon GnRH agonist. Namun, jika progesteron diberikan bersamaan dengan GnRH agonis, maka akan terjadi peningkatan pertumbuhan tumor.

Faktor Risiko

a. Faktor yang meningkatkan risiko

Diantara faktor risiko mioma uteri antara lain:

  • menarche dini –> meningkatnya lama paparan estrogen
  • obesitas –> meningkatnya konversi androgen menjadi estrogen
  • ras afrika-amerika –> genetik
  • riwayat keluarga

b. Faktor yang menurunkan risiko

  • Post menopause –> terjadinya hipoestrogenisme
  • kehamilan –> adanya jeda paparan estrogen dan adanya remodeling uterus selama involusi post partum
  • obat kontrasepsi oral kombinasi –> paparan estrogen dilawan oleh progesteron
  • merokok –> mengurangi kadar estrogen dalam darah

Klasifikasi

Mioma uteri diklasifikasikan berdasarkan lokasinya dan arah pertumbuhannya.

  1. Leiomyoma subserosa : berasal dari perbatasan miosit dengan serosa uterus, dan pertumbuhannya mengarah ke luar kavum uteri dan uterus itu sendiri. Jika tumor ini hanya menempel dengan myometrium progenitornya lewat sebuah tangkai maka disebut pedunculated leiomyomas. Jika tumor ini menempelkan dirinya ke dekat struktur pelvis terdekat lainnya maka disebut Parastic leiomyoma.
  2. Leiomyoma intramural: adalah mioma yang tumbuh di tengah dinding uterus/ di lapisan ototnya.
  3. Leiomyoma submukosa: mioma yang dekat dengan endometrium dan tumbuh mengarah dan menonjol di kavum uteri.
Klasifikasi mioma uteri
Klasifikasi mioma uteri

Gejala klinis

Sebagian besar wanita dengan mioma uteri tidak ada keluhan (asimptomatik), namun jika semakin besar mioma uterinya, maka semakin besar pula kemunculan gejalanya. Antara lain gejalanya adalah sebagai berikut:

  • Perdarahan : merupakan keluhan tersering dan biasanya muncul sebagai menorrhagia/ hipermenorhea (perdarahan uterus yang berlebihan terjadi pada interval teratur, masa menstruasinya dalam batas normal). Patofisiologi yang menyebabkan perdarahan ini berkaitan dengan dilatasi vena-vena. Tumor yang tebal itu akan menekan dan menyumbat sistem vena uterus, sehingga terjadi dilatasi vena-vena di miometrium dan endometrium. Selain itu terganggunya reegulasi faktor perumbuhan vasoaktif lokal juga berisiko meningkatkan vasodilatasi. Jika vena-vena itu robek saat menstruasi, perdarahan dari vena-vena tersebut akan memberatkan proses hemostasis.
  • Nyeri pelvis dan dismenorea. Uterus yang membesar dapat menyebabkan sensasi tekanan, meningkatnya frekuensi berkemih, inkontinensia urin dan konstipasi. Selain itu mioma uteri dapat membesar ke lateral dan menyumbat ureter dan menimbulkan obstruksi dan hidronefrosis, namun jarang. Keluhan lain dapat berupa dispareunia atau nyeri pelvik diluar siklus menstruasi.
  • Infertilitas: meskipun belum jelas mekanismenya, mioma uteri berhubungan dengan infertilitas, sekitar 2-3% kasus infertilitas disebabkan oleh mioma uteri. Diantaranya tumor dapat menyumbat ostium tuba dan mengganggu kontraksi uterus normal untuk mendorong sperma agar bertemu dengan ovum. Selain itu, mioma uteri berhubungan dengan inflamasi endometrium dan perubahan vaskuler yang dapat mengganggu implantasi.
  • Gejala lain: <0,5% mioma uteri dapat menyebabkan myomatous erythrocytosis syndrome. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya produksi eritropoietin oleh ginjal, atau oleh tumor itu sendiri.

Diagnosis

Mioma uteri sering dideteksi dari pemeriksaan pelvis dengan temuan adanya pembesaran uterus, permukaan yang tidak rata atau keduanya.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

  • USG (ultrasonografi) –> gambaran bervariasi, dapat hypo hingga hyperechoic,tergantung rasio otot polos dan jaringan ikannya dan apabila adanya degenerasi. Kalsifikasi dan degenerasi kistik lebih hiperechoic, sedangkan kistik atau degenerasi miksoid lebih hipoechoic.
  • SIS (Saline-infusion sonography), hysteorscopy dan hysterosalpingography (HSG) untuk melihat kavum endometrium jika ditemukan keluhan menoragia, dismenorea atau infertilitas yang dicurigai karena tumor.
  • Doppler imaging untuk membedakan mioma uteri dengan polip endometrium atau adenomiosis.
  • MRI (magnetic resonance imaging) –> lebih akurat untuk melihat ukuran, jumlah dan lokasinya.

Tatalaksana

Observasi : untuk kasus asimptomatik

Terapi dengan obat: anti inflamasi non steorid (NSAID), obat kombinasi kontrasepsi oral (COC), dan agonis GnRH. GnRH agonis biasanya juga digunakan untuk obat preoperatif sebelum pembedahan untuk mengecilkan ukuran tumor.

  • Disemenorea : NSAID, COC dan GnRH agonis
  • Menorrhagia: COC dan GnRH agonis
  • Dyspareunia: GnRH agonis
  • Tekanan di pelvis: GnRH agonis
  • Infertilitas: GnRH agonis

Terapi pembedahan: meliputi histerektomi, miomektomi dan miolisis.

  • Histerektomi: pengangkatan uterus, adalah tatalaksana definitif dan pembedahan tersering dari mioma uteri.
  • Miomektomi: reseksi tumor, adalah pilihan untuk wanita dengan gejala namun ingin memiliki anak, atau untuk mereka yang menolak histerektomi. Miomektomi dapat dilakukan via laparoskopi, histeroskopi atau via insisi laparotomi. Miomektomi biasanya memperbaiki keluhan nyeri, infertilitas dan perdarahan. Namun, risiko rekurensi mioma uteri lebih tinggi, rata-rata 40-50%.
  • Miolisis, yakni menginduksi nekrosis dan penyusutan mioma uteri  dengan kauter mono atau bipolar, laser vaporization atau krioterapi. Dilaukan dengan teknik laparoskopi. Berisiko mengenai miometrium normal dan meningkatkan nyeri post operasi. Masih dalam penelitian.

 

Wallahu’alam bisshawwab.

Referensi: William’s Gynecology, 2008.

Komentar Anda

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s