Demam Tifoid

Sudah lama tidak update tentang ilmu klinis. Berikut ini saya akan sedikit mencoba kembali mereview mengenai salah satu penyakit yang cukup sering dijumpai di fasilitas kesehatan layanan primer maupun di ruang gawat darurat. Yap, sesuai judulnya, demam tifoid, penyakit yang sudah tidak asing lagi bagi dokter umum. Barangkali tulisan kali ini agak sedikit ilmiah dan menggunakan istilah kedokteran. Semoga bisa jadi bahan diskusi.

Definisi

Demam tifoid, atau yang juga dikenal dengan istilah demam enteric, adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella enterica, subspesies enterica serovar typhi dan (yang lebih jarang) paratyphi A, B, dan C. Manifestasi klinis pada umumnya meliputi demam, malaise, nyeri perut yang difus, dan konstipasi. Jika tidak ditatalaksana, pasien bisa jatuh ke kondisi delirium, obtundasi, perdarahan intestinal, perforasi usus, dan kematian dalam 1 bulan pasca onset. Penyakit ini berhubungan dengan sanitasi yang buruk, crowded, dan bencana sosial.

Epidemiologi

Demam tifoid terjadi di seluruh dunia, terutama di negara-negara berkembang yang kondisi sanitasinya masih jelek. Penyakit ini endemis di Asia, Afrika, Amerika Latin, Caribbean, Oceania, namun 80%-nya terjadi negara-negara di Asia Selatan dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Insidensinya mencapai 3,6 penduduk/ 1.000 populasi dan membunuh sedikitnya 200.000 orang setiap tahun. Usia yang paling sering dikenai adalah anak-anak usia sekolah dan dewasa muda. Insiden sebenarnya mungkin lebih tinggi terjadi pada balita dan bayi, namun sering tidak disadari.

Etiologi

Seperti yang telah dijelaskan, penyebab demam tifoid adalah Salmonella typhi dan/ atau Salmonella paratyphi. Kedua bakteri ini dapat ditularkan melalui mulut, berasal dari makanan, minuman, tangan, dan peralatan makanan yang terkontaminasi bakteri tersebut.

Patogenesis

Patofisiologi Demam Tifoid

Saat S typhi dan S paratyphi masuk melalui mulut, sebagian dari mereka akan dimusnahkan dalam lambung, namun sebagian lagi dapat lolos ke usus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka setiba di usus halus, kuman akan menembus sel-sel epitelnya (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria usus. Di lamina propria, kuman akan berkembang biak dan kemudian difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Di dalam makrofag ini, kuman dapat terus hidup dan berkembang biak sampai terbawa bersama makrofag itu ke plague Peyeri di Ileum distal lalu masuk lagi ke kelenjar getah bening mesenterika, lanjut ke duktus torasikus, dan akhirnya sampai ke sirkulasi darah (Bakteremia I, asimptomatik). Makrofag yang berisi kuman ini kemudian menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Nah, di kedua organ inilah kuman akan keluar meninggalkan makrofag sel-sel fagosit lainnya itu lalu berkembang biak di jaringan ekstraseluler atau ruang sinusoid. Pada akhirnya, kuman ini masuk lagi ke sirkulasi darah untuk kedua kalinya (Bakteremia II, simptomatik). Karena makrofag sudah teraktivasi sebelumnya, ketika memfagosit kuman-kuman Salmonella ini, maka akan terjadi pelepasan mediator inflamasi, sehingga menimbulkan gejala sistemik seperti demam, malaise, myalgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental dan koagulasi.

Tidak hanya di sirkulasi sistemik, Salmonella yang tinggal di dalam hati pun dapat masuk ke kandung empedu lalu berkembang biak di sana. Kuman ini akan ikut ketika empedu dieksresikan ke lumen usus secara intermitten. Sebagian kuman akan ikut dikeluarkan melalui feses, tapi sebagian masuk lagi ke sirkulasi limfe dan darah setelah menembus usus. Berhubung ketika itu makrofag sudah teraktivasi dan hiperaktif, maka saat fagositosis kuman Salmonella tentu akan kemabli mencetuskan pelepasan mediator inflamasi dan menimbulkan reaksi sistemik.

Di dalam plague Peyeri, S typhi intra makrofag dapat menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ sehingga makrofag kini menjadi hiperaktif. Akibatnya, sel-sel makrofag ini melepaskan sitokin reaksi inflamasi sistemik, lalu mengudang sel-sel mononukelar di dinding usus yang dapat mengakibatkan terjadinya erosi pembuluh darah di sekitar plague Peyeri dan dinding usus itu sendiri, sehingga terjadilah perdarahan pada saluran cerna. Proses patologis ini dapat terus berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menyebabkan perforasi.

Endotoksin dapat menempel pula di reseptor sel endotel kapiler dan pada akhirnya berujung ke komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya.

Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Masa tunas demam tifoid ini berlangsung antara 10-14 hari. Gejala klinis yang timbul biasanya bervariasi, mulai dari ringan sampai berat.

  • Pada minggu pertama biasanya akan muncul keluhan sistemik seperti demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Sifat demamnya meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Suhu tubuh biasanya berkisar antara 39-40°C.
  • Pada minggu kedua, gejala tersebut mulai jelas, berupa demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu tubuh 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x/menit), lidah berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.
  • Minggu ketiga pasien akan tampak toksik dan berat badan menurun secara signifikan. Pasien bisa jatuh ke typhoid state, yaitu kondisi yang ditandai dengan apatis, bingung, hingga psikosis.
  • Pasien yang bertahan sampai minggu ke empat biasanya akan kembali membaik selama beberapa hari, namun komplikasi mungkin masih dapat terjadi.

2. Pemeriksaan Penunjang

  • Pemeriksaan darah rutin sering ditemukan leukopenia, dapat juga leukosit normal atau leukositosis. Dapat disertai anemia ringan dan trombositopenia. Hitung jenis leukosit dapat ditemukan aneosinofilia dan limfopenia. Laju endap darah dapat pula meningkat.
  • Pemeriksaan fungsi hati seperti SGOT dan SGPT seringkali meningkat.
  • Uji Widal, yaitu uji untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S typhi. Jika terinfeksi S typhi, pada uji Widal akan terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S typhi dengan antibodi pada tubuh yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji ini adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji WIdal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid, yaitu: Aglutinin O (dari tubuh kuman), aglutinin H (flagella kuman), dan aglutini Vi (simpai kuman). Untuk diagnosis, hanya aglutinin O dan H yang digunakan. Semakin tinggi titernya, semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Mengenai besar titernya tidak ada kesepakatan pasti, dan saat ini uji Widal sudah tidak lagi dapat diterima dalam metode klinis.
  • Kultur darah positif memastikan adanya infeksi S typhi.

Tatalaksana

Demam tifoid ditatalaksana dengan menggunakan prinsip trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang, dan pemberian antimikroba.

  • Istirahat dan perawatan bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Perlu dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Pasien bisa rawat jalan jika memungkinkan asalkan tetap beristirahat di rumah dan menghindari pekerjaan berat.
  • Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) bertujuan untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Pasien dapat diberikan diet makanan lunak atau makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran yang berserat). Kortikosteroid hanya diberikan pada kasus tifoid berat seperti tifoid toksik untuk life saving.
  • Antimikroba/ antibiotik bertujuan untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Antibiotik yang sering digunakan antara lain:
    • Kloramfenikol 4 x 500 mg per hari secara per oral atau intravena, diberikan sampai 7 hari bebas panas. Obat ini masih pilihan utama untuk demam tifoid di Indonesia, namun beberapa tahun terakhir mulai ditemukan kasus-kasus resistensi di beberapa negara berkembang.
    • Tiamfenikol 4 x 500 mg per hari, efektifitasnya sama dengan kloramfenikol dengan kemungkinan komplikasi hematologi seperti anemia aplastik lebih rendah dibandingkan kloramfenikol.
    • Kotrimoksazol 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimethoprim) per oral selama 2 minggu. Efektifitas hampir sama dengan kloramfenikol, dan menjadi pilihan utama setelah kloramfenikol.
    • Ampisilin dan Amoksisilin 50-150 mg/kgbb selama 2 minggu, namun efeknya lebih rendah dari kloramfenikol.
    • Sefalosporin generasi ketiga yaitu seftriakson 3-4 g dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama ½ jam perinfus sekali sehari selama 3-5 hari.
    • Golongan fluorokuinolon, seperti: siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari atau ofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari.
    • Pilihan untuk ibu hamil: amoksisilin dan seftriakson. Pemberian kloramfenikol pada trimester 3 dapat mengakibatkan partus premature, IUFD, dan grey syndrome pada neonatus. Tiamfenikol bersifat teratogenik pada fetus terutama trimester I, demikian juga kotrimoksazol dan golongan florokuinolon.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh demam tifoid dapat terjadi pada seluruh organ. Pada saluran cerna antara lain perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, dan pankreatitis, sementara di luar saluran cerna dapat menimbulkan komplikasi seperti trombositopenia, gangguan pembekuan darah, DIC, hepatitis tifosa, pankreatitis tifosa, miokarditis, tifoid toksik, pneumonia, kolesistitis, glomerulonefritis, osteomyelitis, dan lain-lain.

Prognosis

Prognosisnya tergantung kecepatan diagnosis dan dimulainya tatalaksana yang tepat. Biasanya demam yang tidak ditangani dapat menimbulkan kematian pada 10-20% kasus, jika diobati kematian kurang dari 1%. Komplikasi permanen yang dapat terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang lama antra lain gejala neuropsikiatri dan kanker gastrointestinal.


Bacaan:

  • Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III Hal 1774.
  • Medscape. Typhoid Fever.

Ilustrasi:

Gambar dari http://www.seedoc.co/

Advertisements

Your Comment

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s