http://aa2day.org/

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana perfusi oksigen ke jaringan gak adekuat lagi akibat kehilangan cairan yang hebat, sehingga terjadi kegagalan banyak organ tubuh karena berkurangnya volume sirkulasi. Penyebabnya banyak, namun yang paling sering adalah akibat perdarahan hebat (syok hemoragik).

Dua macam penyebab syok hemoragik yang terbanyak adalah perdarahan akut akibat trauma dan perdarahan di saluran cerna. Bisa juga karena perdarahan akut di rongga thoraks dan abdomen.

Namun perlu diingat, selain perdarahan, syok hipovolemik juga bisa terjadi akibat hilangnya cairan pada penyakit gastroenteritis dan luka bakar yang hebat. Pada tulisan ini bakal difokuskan ke syok hemoragik saja.

http://aa2day.org/
(Image: http://aa2day.org/)

Etiologi

Secara umum, penyebab syok hemoragik antara lain:

  1. Trauma: trauma tembus atau pun tumpul. Misalnya antara lain laserasi dan ruptur miokardium, laserasi pembuluh darah besar, jejas organ abdomen, fraktur pelvis, fraktur femur, dan trauma kepala.
  2. Kelainan pembuluh darah: aneurysma, pembedahan, malformasi arteriovenous
  3. Gangguan saluran cerna: pecah varises esofagus, ulkus peptikum, sindrom Mallory-Weiss, fistula aortointestinal
  4. Gangguan terkait kehamilan: kehamilan ektopik terganggu, plasenta previa, solusio plasenta

Patofisiologi

Ada empat sistem tubuh yang merespon jika terjadi perdarahan akut. Mereka adalah sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan neuroendokrin.

#1 Sistem hematologi

Sistem hematologi bakal merespon kehilangan darah yang hebat dengan cara mengaktifkan kaskade koagulasi dan mengkontraksikan pembuluh darah (akibat tromboksan A2 lokal dilepaskan). Selain itu, trombosit akan diaktivasi dan membentuk bekuan yang belum matang pada pusat perdarahan. Lalu pembuluh darah yang rusak bakal diselimuti kolagen yang menyebabkan menumpuknya fibrin dan akhirnya menstabilkan bekuan darah. Kira-kira butuh waktu 24 jam untuk proses ini sampai bekuan matang.

#2 Sistem kardiovaskular

Respon awal sistem kardiovaskular adalah meningkatkan denyut jantung, memperkuat kontraktilitas miokardium, dan mengkontriksikan pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat pelepasan norepinefrin dan penurunan batas tonus vagal yang diatur oleh baroreseptor di arteri karotis, aorta, atrium kiri dan pembuluh paru. Kemudian darah akan diprioritaskan mengalir ke otak, jantung dan ginjal dan mengenyampingkan aliran ke kulit, otot dan saluran cerna.

#3 Sistem ginjal

Responnya adalah menstimulasi peningkatan sekresi renin dari aparatus juxtaglomerular. Renin bakal mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, lalu angiotensin I diubah menjadi angiotensin II oleh paru dan hati. Efek utama angiotensin II ini ada dua, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron di korteks adrenal. Aldosteron ini berfungsi untuk mereabsorbsi natrium sehingga air akan tersimpan lebih banyak.

#4 Sistem neuroendokrin

Sistem ini merespon dengan cara meningkatkan sekresi hormon anti-diuretik (ADH). ADH dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior akibat penurunan tekanan darah (yang terdeteksi oleh baroresptor) dan penurunan konsentrasi natrium (yang terdeteksi oleh osmoreseptor). ADH secara gak langsung bakal meningkatkan reabsorpsi air dan garam (NaCl) di tubulus distal, duktus koligentes, dan lengkung Henle.

Keempat sistem di atas bekerja keras untuk mempertahankan kestabilan perfusi organ vital pada kondisi perdarahan yang hebat. Kalau gak ditolong dengan resusitasi cairan dan tindakan untuk menghentikan perdarahan, perfusi bakal memburuk dan terjadi gagal multi organ.

Manifestasi Kinis

# Gejala dan Tanda

Gejala syok antara lain:

  • lemah
  • pusing
  • kebingungan
  • letargi
  • perubahan status mental

Khusus untuk syok hipovolemik, perlu diidentifikasi:

  • Mekanisme trauma (pada kasus trauma)
  • Adanya nyeri (jika sadar minta pasien menunjukkan nyerinya dimana)
  • nyeri menjalar ke punggung (pada aneurysma thoraks)
  • nyeri punggung dan abdomen (pada aneurysma aorta abdominal)
  • hematemesis, melena, riwayat minum alkohol, pemakaian obat anti-inflamasi non steroid yang banyak, serta kelainan pembekuan darah (pada kasus perdarahan saluran cerna)
  • periode menstruasi terakhir, faktor risiko kehamilan ektopik, perdarahan vagina (jumlah dan durasinya), nyeri haid (pada kasus yang dicurigai disebabkan oleh sistem ginekologis)

# Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang penting dilakukan antara lain:

  1. ABC (Airway, Breathing, Circulation)
  2. Vital sign (takikardi, takipnea, hipotensi). Perlu diingat tekanan darah rendah tidak selalu jadi patokan utama. Mekanisme kompensasi tubuh mencegah penurunan tekanan darah yang drastis sampai pasien telah kehilangan 30% volume darah.
  3. Perfusi kulit (akral dingin, refiling kapiler lambat)
  4. Klasifikasi perdarahan
    • Class I (kehilangan darah 0-15%): takikardi minimal, tekanan darah masih normal, refiling kapiler lambat (>3 detik)
    • Class II (kehilangan darah 15-30%): takikardi, takipnea, penurunan tekanan nadi, akral dingin, refilling kapiler lambat, agak gelisah.
    • Class III (kehilangan darah 30-40%): sudah oliguria (produksi urin < 1 ml/kg/jam pada bayi, < 0,5 ml/kg/jam pada anak, < 400 ml/24 jam pada dewasa) dan terjadi perubahan status mental (bingung/agitasi).
    • Class IV (kehilangan darah > 40%): TD diastolik tidak terukur, oliguria hebat sampai anuria, hilang kesadaran, kulit dingin dan pucat.
  5. Pemeriksaan khusus untuk trauma:
    • thoraks: penurunan bunyi napas pada auskultasi (laserasi paru, miokardial dan pembuluh darah)
    • abdomen: nyeri tekan atau distensi (pada jejas intraabdomen)
    • paha: deformitas atau pembesaran (tanda fraktur femur dan perdarahan ke dalam paha)
    • seluruh permukaan tubuh untuk mendeteksi sumber perdarahan
  6. Pemeriksaan khusus untuk kasus kehamilan
    • pemeriksaan spekulum
    • vaginal touche: cari adanya nyeri tekan abdomen, uterus atau adneksa

Pemeriksaan Penunjang

#Laboratorium

Yang dapat diperiksa:

  • Darah lengkap
  • Level elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa)
  • Laktat
  • PT dan APTT
  • Urinalisis (pada pasien trauma)
  • Tes urin kehamilan
  • Golongan darah dan Cross-match untuk persiapan transfusi

#Penunjang

Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan untuk mengetahui sumber perdarahan yang tersembunyi. Antara lain:

  • USG (pada kasus aneurisma aorta abdominal)
  • Nasogastric tube, endoskopi (perdarahan saluran cerna)
  • foto thoraks (kasus ulkus perforasi dan sindrom Boerhaave)
  • foto tulang (pada fraktur tulang panjang)
  • tes kehamilan (pada semua perempuan usia subur)
  • FAST (focused abdominal sonography for trauma)
  • CT Scan

Tatalaksana

#Prehospital

Penatalaksanaan pasien dengan syok hipovolemik harus dimulai di tempat kecelakaan. Sedapat mungkin hindari trauma sekunder, kemudian langsung bawa pasien ke rumah sakit secepat mungkin, lalu mulai penatalaksanaan yang tepat. Jika terdapat perdarahan di luar, berikan penekanan untuk menghentikan perdarahan. Pasien diimobilisasi, jalan napas dijaga agar adekuat, memastikan ventilasi dan memaksimalkan sirkulasi.

#Di IGD

Tujuan penyelamatan pasien dengan syok hipovolemik antara lain:

  1. Memaksimalkan penyampaian oksigen – dilakukan dengan memastikan ventilasi yang adekuat, meningkatkan saturasi oksigen darah dan mengembalikan aliran darah
  2. Mengontrol perdarahan lebih lanjut
  3. resusitasi cairan

Tindakan yang dapat dilakukan:

  • Menjaga jalan napas
  • Pemberian oksigen tambahan
  • Mulai pemasangan IV line 2 jalur dengan kanul besar
  • Berikan resusitasi cairan inisial dengan cairan infus kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat atau Normal Saline bolus 1-2 L (guyur), atau 20 mL/kg pada pasien anak. Nilai respon pasien.
    • Jika vital sign kembali normal, pasien dipantau, dan darah tetap mesti dikirim untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match. 
    • Jika vital sign hanya membaik perlahan, infus kristaloid dilanjutkan, siapkan darah transfusi
    • Jika sedikit atau tidak tampak perbaikan, infus kristaloid dilanjutkan, berikan transfusi darah sesuai golongan darah pasien
  • Posisikan pasien, kaki diletakkan lebih tinggi
  • Kontrol perdarahan lebih lanjut
    • Cari sumber perdarahan, jika terdapat di luar berikan penekanan langsung. Perdarahan di dalam memerlukan intervensi bedah.
    • Pada pasien dengan perdarahan saluran cerna, dapat digunakan vasopressin dan H2 Bloker intravena, namun belum ditemukan manfaat yang jelas.

Komplikasi dan Prognosis

Syok hipovolemik dapat menyebabkan sequele neurologis bahkan kematian. Prognosisnya tergantung pada derajat kehilangan darah.

Referensi: Paul Kolecki, MD, FACEP. Medscape. 2014.

Komentar Anda

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s